| １． | 家庭内でいろいろな問題があった | ２． | 仕事において多くの変化があった |
| ３． | 日頃から楽しみにしている趣味などがない | ４． | 得意なスポーツやいつも実践している運動などがない |
| ５． | 気分が沈みがちで憂鬱である | ６． | 些細なことに腹が立ち、イライラする |
| ７． | 仕事にやりがいが感じられず、疲れやすい | ８． | 人に会うのがめんどうで、何でもめんどうくさい |
| ９． | 前日の疲れが取れず、朝から身体がだるい | １０． | 寝つきが悪く、夢を見ることが多い |
| １１． | 朝、気持ちよく起きられず、気分が悪い | １２． | 頭痛感があり、頭がスッキリしない |
| １３． | 肩がこりやすく、背中や腰も痛くなることがある | １４． | 最近食欲がなく、次第に体重が減ってきた |
| １５． | お腹が張り、下痢と便秘を繰り返す | １６． | 目が疲れやすく、めまいや立ちくらみをする |
| １７． | 急に息苦しくなったり、胸が痛くなる | １８． | 手足が冷たく感じたり、汗をかきやすい |
| １９． | 風邪をひきやすく、一度罹ると治りにくくて長びく | ２０． | 医者の診断を受けても、気のせいだと言われた |
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