| １． | 疲れやすい | ２． | 頭痛がひどい |
| ３． | 昼間とても眠い | ４． | 集中力がない |
| ５． | イライラしやすい | ６． | 不眠症である |
| ７． | 何となく不安になることがある | ８． | 物忘れがひどい |
| ９． | 目がかすむ | １０． | 落ち込みやすい |
| １１． | 手足が冷たい疲れやすい | １２． | 怒りが爆発することがある |
| １３． | 日光が眩しく感じる | １４． | 日常の音がうるさく感じることがある |
| １５． | 何となく恐怖感がある | １６． | 急に泣きたくなることがある |
| １７． | 社会に恨みがある | １８． | 自殺をしたいと思い、行動したことがある |
| １９． | ひどいめまいで倒れたことがある | ２０． | 甘いものがむしょうに食べたくなる |
| ２１． | 情緒が不安定である | ２２． | 悪い夢を見る |
| ２３． | 眼球の痛みがある | ２４． | 性の衝動を抑えられない |
| ２５． | 動悸がする | ２６． | 精神的錯乱を起こすことがある |
| ２７． | 背中の痛みや筋肉痛がある | ２８． | ため息をついたり、生あくびをする |
| ２９． | 生理前になると緊張する | ３０． | 手全体や指の震えがある |
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